terça-feira, 12 de outubro de 2010

História clínica de uma colisão

Identificação:
Altmóvel Raposa das Neves, 2 anos, branco, natural de São Paulo, procedente de Ribeirão Preto, de passeio.

QD (Queixa-duração):
Trauma em hemiveículo direito, há 6 dias.

HMA (História da moléstia atual):
Informante relata que, há 6 dias, o paciente colidiu contra um colega ao sair de uma escola em direção à avenida. Disse que, na hora, já pôde perceber lesão importante do hemiveículo direito, especialmente na região da porta dianteira, inclusive com deformação da região. Refere, no entanto, que não houve prejuízo funcional. O paciente deambula normalmente, articula bem os membros e suas atividades normais não foram prejudicadas. A informante relata, entretanto, que a condição do paciente a deixa constrangida, por exemplo, ao levá-lo para passear.

IDA (Interrogatório sobre os diversos aparelhos):
Pele: Deformação de hemiveículo direito, com laceração de cerca de 1m. Nega máculas, pápulas, prurido, cianose, icterícia.
Cabeça: Nega alterações na forma. Nega dor. Nega faróis fraturados ou queimados. Refere bom funcionamento do motor.
Trato gastrointestinal: Refere alimentação a cada 15 dias, aproximadamente, com álcool ou gasolina (geralmente álcool). Hábito intestinal sem alterações. Refere frequente flatulência, límpida e com teores gasosos dentro do preconizado pelo Programa de Inspeção e Manutenção de Veículos em Uso (IM/SP). Nega ruídos anormais.
Aparelhos cardiovascular e respiratório: Nega palpitações, dor torácica, dispneia e DPN. Informante refere que, quando a mesma esquece de acelerar em aclives, o paciente tem tremor e síncopes eventuais, com restabelecimento rápido e de ocorrência rara.
Locomotor: deambula bem, sem claudicação. Nega dores articulares ou sinais inflamatórios.

Antecedentes:
Informante desconhece situações semelhantes no passado do paciente. Refere que o paciente era usado em aulas práticas de direção, e há poucos meses passou a ser trabalhar apenas como veículo particular.
Paciente dorme em local descoberto, e tem atividade regular (de 3 a 4 vezes por semana).

Exame físico:
Bom estado geral, ativo, AAA [acianótico, afebril ao toque, anictérico]. Bastante sujo Corado.
Depressão difusa em hemiveículo direito, com laceração de ~1m não dolorosa, sem sinais inflamatórios. Sem edema de membros. Movimentação articular preservada.

HD (Hipótese/impressão diagnóstica):
Lesão superficial em hemiveículo direito.
Lesão profunda de membro anterior direito?

Conduta:
Retorno em 2 semanas, para internação e correção da lesão, com colocação de prótese de membro anterior.

Obs.: Evidentemente suprimi boa parte da anamnese e e exame físico - não tanto por migué, mais porque não tinha NDN (nada digno de nota) mesmo. Pulei também a parte de exames complementares e avaliação do risco cirúrgico... =p

3 comentários:

Meg / Bombs disse...

o coração do veículo, no momento, era eu! e ngm me perguntou nada. mt errado isso... quem foi o médico?! vou processar!

ai q gracinha, vc já fala difícil e não explica siglas q pessoas normais não sabem oq é. já pode ser médica.

Anônimo disse...

Euri. Aliás, rialto xD

João Pedro disse...

hahahahahahahahah
ahahahahahahahhahaha

Mandou MTOOO bem!